자궁근종 절제술

한 줄 요약

복강경하 자궁근종절제술은 급여 수술로, 5세대 실손 기본형에서 입원 자부담 20%로 보장됩니다. 자궁보존 의도·적응증(크기·증상) 입증이 청구 핵심이고, 로봇수술과 색전술은 별도 코드로 처리되는 점을 주의해야 합니다.

5세대 실손 보장 (2026.5.6~ 신규 가입자)

복강경하 자궁근종절제술(Q6101)은 건강보험 급여 적용 수술로, 5세대 실손 기본형에서 입원 자부담 20%가 적용됩니다.

로봇수술을 선택한 경우, 급여 수술료는 기본형에서 보장하지만 로봇 기구 추가비용은 비급여(특약2) 영역입니다. 두 항목이 진료비세부내역서에 분리 기재되어 있어야 각각 보장받을 수 있습니다.

이전 세대(1~4세대) 보장 차이

자궁근종절제술은 모든 세대에서 급여 수술로 인정되어 왔습니다.

분쟁·거절 사례

자궁근종절제술은 분쟁 빈도가 낮은 편이지만, 실무에서 반복되는 패턴이 세 가지 있습니다.

1. 적응증(크기·증상) 입증 부족으로 인한 치료 필요성 다툼 보험사 일부는 근종이 작거나 증상이 없는 경우 치료 목적보다는 예방적 수술로 판단해 보험금을 거절합니다. 일반적으로 근종 크기 5~6cm 이상, 생리과다(N92.0)·만성 골반통·불임 등 증상이 동반된 경우 치료 필요성이 인정됩니다. 수술 전 초음파·MRI 소견과 증상을 담은 진단서·소견서가 결정적 증거가 됩니다.

2. 로봇수술(da Vinci) 비급여 부분 분리 청구 누락 da Vinci 로봇수술 시 급여 수술료와 로봇 추가비용이 섞여 청구되는 경우가 있습니다. 보험사가 비급여 특약2 보장을 적용하지 않거나 전부 급여 비율로만 처리하는 오류가 발생할 수 있습니다. 진료비세부내역서에 항목별 금액이 분리 기재되었는지 반드시 확인해야 합니다.

3. 자궁내막용종 동시 절제 합산 청구 문제 자궁근종절제술과 자궁내막용종 제거술을 동일 수술 중 함께 시행하면 두 수술 코드가 합산 청구됩니다. 보험사가 주수술 하나만 인정하고 부수술을 포괄 처리로 거절하는 경우가 있습니다. 수술 기록지에 두 수술이 독립적으로 기재되어 있고, 각각의 수술료가 분리 청구되어야 합니다.

청구 시 챙길 포인트

• 진단서 질병코드 확인: 자궁근종은 D25 계열(D25.0~D25.9). 증상 동반 시 N92.0(생리과다)·N94.4(원발성 월경통) 등 증상코드도 함께 기재되면 치료 필요성 입증에 유리합니다.
• 수술 전 영상검사 결과 보관: 초음파·MRI 소견에서 근종 크기와 위치가 확인되어야 합니다. 크기 기재가 없으면 보험사가 추가 자료를 요구합니다.
• 진료비세부내역서 항목 분리 확인: 수술료·마취료·입원료·비급여 재료비가 각각 분리 기재되어 있는지 확인합니다. 로봇수술이라면 로봇 기구 추가비용이 별도 항목인지 확인하세요.
• 색전술(UAE) 병행 시 코드 분리: UAE는 수술 코드가 다릅니다. 동일 입원 중 시행 시 두 코드가 각각 청구되어야 합니다.
• 거절 시 절차: 보험사 자체 이의제기 → 금융감독원 분쟁조정(국번 없이 1332) → 민사소송 순으로 진행합니다.

정리

자궁근종절제술은 급여 수술로 청구 난이도가 낮습니다. 핵심은 ①진단서에 D25 코드와 증상코드(생리과다·통증)가 함께 있는지, ②로봇수술 비급여 추가비용이 분리 기재되어 있는지, ③동시 절제 시술이 있다면 각각의 수술 코드로 청구되었는지 세 가지를 수령 즉시 점검하는 것입니다.