2026년 5월 출시 — 4세대 신규 가입은 종료
5세대 실손보험은 2026년 5월 6일부터 신규 판매되고 있어요. 같은 시점에 4세대 실손의 신규 가입은 종료되었고, 기존 4세대 가입자는 갱신을 통해 유지하거나 5세대로의 전환을 검토할 수 있습니다. 본 문서의 자기부담률·한도·전환 조건은 금융당국이 공개한 개편 방안과 표준약관을 기준으로 작성되었으며, 세부 조건은 보험사·상품별로 다를 수 있으므로 가입 결정은 본인 가입 보험사의 약관 안내를 확인한 뒤 내리시기 바랍니다.
5세대의 핵심: 중증과 비중증의 분리
5세대의 가장 큰 변화는 보장을 중증과 비중증으로 나눈 것이에요. 중증은 4세대 수준의 비급여 자기부담률(30%)을 유지하지만, 비중증은 비급여 자기부담률이 50%(통원은 본인부담금과 5만원 중 큰 값)로 올라가고 연간 보장 한도가 1,000만원으로 설정됩니다.
| 구분 | 비중증 | 중증 |
|---|---|---|
| 비급여 자기부담률 | 50% (통원 Max[50%, 5만원]) | 30% |
| 급여 자기부담률 | 입원 20% · 외래는 건강보험 본인부담률 연동 | 입원 20% · 외래는 건강보험 본인부담률 연동 |
| 연 보장 한도 | 1,000만원 | 5,000만원 |
중증의 범위는 건강보험 산정특례 대상(암·뇌혈관·심장·중증화상·외상·희귀난치성 질환 등)을 중심으로 정의되어 있습니다. 세부 항목은 보험사·상품별 약관을 통해 확인할 수 있어요. 또한 5세대에서는 상급·종합병원 입원 시 연간 자기부담금 상한 500만원이 신설됐습니다. 중증 치료 시 본인 부담이 일정 수준에서 멈추도록 설계된 안전장치예요.
비급여 본인 부담 — 중증 vs 비중증
5세대는 중증은 4세대 수준(30%)으로 그대로 두고, 비중증만 50%로 끌어올려 비급여 청구를 더 빡빡하게 묶었어요.
암·뇌혈관·심장 등
그 외 일반 진료
비중증 통원은 50%와 5만 원 중 더 큰 쪽을 본인이 부담해요. 급여 항목은 입원 20%, 외래는 건강보험 본인부담률에 그대로 따라갑니다.
진료비별 자기부담금 — 세대별 실시간 비교
진료비 슬라이더를 움직여 1~5세대에서 본인이 부담하는 금액이 어떻게 달라지는지 살펴보세요. 5세대는 중증/비중증으로 나뉘어 비율이 달라집니다.
도수치료·주사 등 비급여 비중이 큰 통원 진료를 가정합니다 (급여 50% · 비급여 50%).
- 1세대~2009.0925,000원5.0%
보험금 475,000원 지급 · 본인 부담 25,000원
- 2세대2009.10~2017.03100,000원20.0%
보험금 400,000원 지급 · 본인 부담 100,000원
- 3세대2017.04~2021.06100,000원20.0%
보험금 400,000원 지급 · 본인 부담 100,000원
- 4세대2021.07~2026.05125,000원25.0%
보험금 375,000원 지급 · 본인 부담 125,000원
- 5세대2026.05~175,000원35.0%
보험금 325,000원 지급 · 본인 부담 175,000원(비중증 50% 적용)
본 시뮬레이터는 표준약관 기준 자기부담률을 단순 적용한 참고치예요. 실제 보험금은 보험사·약관·갱신 단계에 따라 다르며, 회당 정액공제·3대 비급여 별도 한도 등 세부 룰은 반영되지 않았어요. 정확한 갈아타기 비교는 세대 스위처 도구를 사용하세요.
중증·비중증 케이스 비교 — 4세대 vs 5세대
5세대는 비급여를 중증 30% / 비중증 50%로 이원화했어요. 같은 진료비라도 분류에 따라 4세대 대비 본인 부담이 늘거나 그대로일 수 있습니다.
체외충격파·도수처럼 비중증 분류에 묶이는 외래 비급여 항목이에요.
본인 부담 300,000원 · 보험금 700,000원
본인 부담 500,000원 · 보험금 500,000원
5세대 이원화 룰: 비급여는 산정특례 등 중증이면 30% + 연 5,000만 한도, 비중증이면 50% + 연 1,000만 한도예요. 비중증 외래 통원에는 50%와 5만원 정액공제 중 큰 쪽 부담 룰이 별도로 적용되며 본 비교에서는 50% 비율만 단순 적용했어요.
'풍선효과' 우려: 정액형 담보로의 이동
비급여 자기부담률을 50%까지 끌어올리면 도수치료·체외충격파 같은 비중증 비급여 청구는 줄어들 가능성이 커요. 다만 실손이 아닌 정액형 담보(진단비·입원일당·수술비)로 보험금 청구가 옮겨가는 풍선효과 — 한쪽을 누르면 다른 쪽이 튀어나오는 현상 — 가 시장에서 우려되고 있습니다. 4세대 손해율(받은 보험료 100원당 지급한 보험금 비율)이 여전히 100%를 크게 웃도는 구조와 맞물려, 정책당국은 비급여 통제와 정액형 상품 규율을 함께 강화하는 방향을 검토 중인 것으로 알려져 있습니다.
5세대 보장 한도 구조
중증·비중증을 따로 묶어 한도를 다르게 두고, 입원 자기부담 상한도 새로 만들었어요.
중증 비급여 연 한도
5,000만원
본인 부담 30%
암·뇌혈관·심장·중증화상·외상·희귀난치성 등 산정특례 대상이 중심이에요.
비중증 비급여 연 한도
1,000만원
본인 부담 50%
도수·체외충격파처럼 청구가 몰리던 항목이 여기에 묶여요. 통원은 50%와 5만원 중 큰 쪽 부담.
상급·종합병원 입원 자부담 상한 (신설)
500만원
1년 상한
중증 치료할 때 본인 부담이 1년 500만원에서 멈추도록 새로 도입됐어요.
전환 인센티브에 대한 객관 정보
기존 1~4세대 가입자가 5세대로 전환할 때 적용되는 보험료 할인 제도가 마련되어 있어요. 다만 시행 시기는 출시 시점이 아니라 2026년 11월부터 6개월 한시 시행 예정으로 안내되고 있으며, 주요 구조는 다음과 같습니다.
- 계약전환 할인 (1·2세대 주 대상): 1·2세대 가입자가 5세대로 전환하면 5세대 보험료 3년간 50% 할인. 2026.11~ 6개월간 한시 적용 예정.
- 선택형 할인 특약: 기존 계약을 유지하면서 비급여 일부를 제외하는 형태. 보험료 30
40% 인하 효과로 안내되나 보험사·상품별 차이 있음. 2026.11시행 예정. - 3·4세대 가입자: 기존 계약의 약관변경(재가입) 조항이 별도 트랙으로 적용되므로, 위 1·2세대 대상 할인과는 다른 경로로 처리됩니다.
본 페이지는 전환을 권유하지 않습니다. 시행 시점·할인폭·적용 조건은 본인 가입 보험사에 직접 확인해야 해요. 본인의 의료 이용 패턴(비급여 사용 빈도·중증 위험)에 따라 4세대(갱신 유지) 등 기존 세대 유지가 더 유리한 경우도 있습니다.
전환 인센티브 일정 (2026.11 시행 예정)
5세대 전환 시 보험료 할인은 출시 시점이 아니라 출시 약 6개월 뒤부터 한시 적용될 예정이에요.
2026.05.06
5세대 출시·4세대 신규 가입 끝남
2026.11 (예정)
1·2세대에서 5세대로 옮기면 3년간 보험료 50% 할인 (6개월 한시)
2027.05 (예정)
6개월 한시 할인 기간 종료 — 이후엔 일반 보험료가 적용돼요
3·4세대 가입자는 약관변경(재가입) 트랙이 따로 있어서, 위 1·2세대 대상 할인과는 다른 경로로 처리돼요. 시행 시점·할인폭은 가입한 보험사에 직접 확인하시는 게 정확해요.
5세대 검토 전 확인할 것
- 본인 의료 이용 패턴 점검 — 도수치료·비급여 MRI·비급여 주사를 자주 이용한다면 자기부담 50%가 미치는 영향을 직접 시뮬레이션해 보세요.
- 청구 절차는 기존 세대와 유사 — 영수증·진단서·의료비 세부내역서, 3년 소멸시효 등 일반 절차는 청구 안내와 동일한 골격을 따릅니다.
- 약관 원본 확인 — 보험사·상품별 세부 조건은 약관 원본 및 금융감독원 표준약관을 기준으로 확인하세요.
내 상황은 어떨까? — 도구로 확인해 보세요
가입 여부에 따라 확인 포인트가 달라요. 본인에 해당하는 쪽을 골라 주세요.
안내
이 페이지는 5세대 실손보험에 대한 일반 정보 제공 목적의 안내이며, 보험 권유·금융 상담이 아닙니다. 표기된 자기부담률·한도·전환 조건은 보험사·상품별로 차이가 있을 수 있으며, 본 페이지는 그 변경에 대해 어떠한 보증도 하지 않습니다. 정확한 보장 여부는 가입 보험사 콜센터 또는 약관 원본을 통해 확인하시기 바랍니다. silsoncheck.com은 보험 중개·판매 자격을 보유하지 않습니다.