드디어 나온 '자동차보험 방식'
자동차보험은 사고를 내면 다음 해 보험료가 오릅니다. 사고가 없으면 할인도 받아요. 이 방식이 실손보험에 처음 도입된 것이 4세대입니다.
2021년 7월, 금융당국은 3세대의 풍선효과를 목격한 뒤 훨씬 근본적인 수술을 단행했습니다. 3대 비급여만 떼어내는 것으로는 부족하다는 판단 아래, 모든 비급여 의료비를 급여와 완전히 분리하고 비급여 사용량에 따라 갱신 보험료를 개별로 차등화했어요.
급여와 비급여, 완전히 갈라지다
4세대의 가장 중요한 변화는 구조 자체예요.
- 주계약(기본형): 건강보험이 적용되는 급여 의료비만 담당. 자기부담금 20%
- 비급여 특약: 건강보험 비적용 비급여 전체를 담당. 자기부담금 30%
이전 세대까지는 급여·비급여가 하나의 담보 안에 섞여 있었어요. 4세대부터는 영수증에서 급여 항목과 비급여 항목을 나눠서, 각각 다른 자기부담금을 적용합니다.
입원
| 구분 | 자기부담금 | 연간 한도 |
|---|---|---|
| 급여(주계약) | 20% | 5천만 원 |
| 비급여(특약) | 30% | 5천만 원 |
통원(외래)
| 구분 | 공제액 | 비고 |
|---|---|---|
| 급여 의원 | 1만 원 또는 20% 중 큰 금액 | |
| 급여 병원·종합병원 | 1.5~2만 원 또는 20% 중 큰 금액 | |
| 비급여 (모든 병원) | 3만 원 또는 30% 중 큰 금액 |
비급여 통원의 최소 공제액이 3만 원이라는 게 중요해요. 비급여 진료를 받았을 때 청구 금액이 낮으면 3만 원을 뺀 나머지가 거의 없을 수도 있습니다. 감기나 단순 근육통으로 비급여 치료를 받으면 실질적으로 혜택을 거의 못 느끼는 이유예요.
본인 부담 비율
4세대는 급여와 비급여를 완전히 갈라놔서, 본인 부담도 따로따로 매겨져요.
건강보험 적용
건강보험 비적용
통원할 때 비급여 본인 부담은 30%와 3만 원 중 더 큰 쪽으로 계산돼요.
3대 비급여 한도, 더 세밀해졌다
3세대에서 시작된 3대 비급여 한도는 4세대에서도 유지됩니다. 비급여 특약 전체 한도(5천만 원) 안에서 아래 항목별 추가 제한이 적용돼요.
| 항목 | 연간 한도 | 연간 횟수 |
|---|---|---|
| 도수치료·체외충격파·증식치료 (합산) | 350만 원 | 50회 (처음 10회 후 검사 필요) |
| 비급여 주사료 | 250만 원 | 50회 |
| 비급여 MRI/MRA | 300만 원 | 제한 없음 |
도수치료는 초반 10회까지는 바로 청구할 수 있어요. 이후에는 객관적 검사로 증상 개선이 확인되어야 10회씩 추가로 보장받을 수 있습니다.
3대 비급여 항목별 한도
비급여 특약 전체 한도(1년 5천만 원) 안에서 아래 항목별 추가 한도까지 같이 적용돼요.
도수치료·체외충격파·증식치료
350만원
1년 50회
10회 넘어가면 증상 좋아졌다는 검사 결과가 필요해요.
비급여 주사료
250만원
1년 50회
비급여 MRI·MRA
300만원
횟수 제한 없음
할인·할증 차등제: 비급여 많이 쓰면 보험료가 4배
4세대의 핵심이자 가장 큰 변화는 갱신 보험료 차등제입니다. 직전 12개월간 받은 비급여 보험금에 따라 다음 해 비급여 특약 보험료가 달라져요.
| 등급 | 직전 1년 비급여 보험금 | 갱신 보험료 |
|---|---|---|
| 1등급 (할인) | 0원 | 기본 보험료의 약 5% 할인 |
| 2등급 (유지) | 0원 초과 ~ 100만 원 미만 | 변동 없음 |
| 3등급 (할증) | 100만 원 ~ 150만 원 미만 | 2배 |
| 4등급 (할증) | 150만 원 ~ 300만 원 미만 | 3배 |
| 5등급 (할증) | 300만 원 이상 | 4배 |
비급여 보험금을 300만 원 넘게 받으면 다음 해 비급여 보험료가 4배로 뜁니다. 예를 들어 비급여 특약 월 보험료가 2만 원이었다면, 다음 해에는 8만 원이 돼요. 이 할증은 1년 단위로 재계산되니, 이듬해 비급여 사용이 줄면 등급도 내려갑니다.
중증 환자는 예외
중병에 걸린 분이 억울하게 할증을 맞지 않도록 예외 조항이 있어요. 다음에 해당하면 그로 인한 비급여 보험금은 차등제 계산에서 빠집니다.
- 건강보험 산정특례 대상자: 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성 질환 등 — 치료비 본인부담을 낮춰주는 건강보험 제도에 등록된 중증 환자를 말해요.
- 노인장기요양보험 1·2등급 해당자
2년 무사고 할인
직전 2년간 비급여 보험금을 한 번도 받지 않은 가입자는 영업보험료의 10% 추가 할인을 받을 수 있어요.
할인·할증 5단계
직전 12개월에 받은 비급여 보험금에 따라 다음 해 비급여 특약 보험료가 달라져요.
- 1등급할인
0원
약 −5% - 2등급유지
0원 초과 ~ 100만 미만
변동 없음 - 3등급할증
100~150만 미만
×2배 - 4등급할증
150~300만 미만
×3배 - 5등급할증
300만 이상
×4배
산정특례 대상자(암·뇌혈관·심장질환·희귀난치성 등)와 노인장기요양 1·2등급은 등급 산정에서 빠져요.
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4세대가 나왔는데 왜 또 5세대가?
4세대도 완벽한 해답이 아니었습니다. 비급여 30% 자기부담금과 할증제라는 강수를 써도, 정형외과와 재활의학과 중심의 비급여 청구는 줄지 않았어요. 국내 5대 손보사가 한 해 동안 지급한 실손 보험금이 8.5조 원에 달했고, 그 상당 부분이 도수치료 등 비급여에 몰려 있었습니다.
비중증 질환의 비급여 자기부담금을 30%에서 50% 이상으로 올린 5세대가 2026년 5월 도입된 배경이에요. 2026년 5월 6일부터 4세대 신규 가입은 종료되었고, 기존 4세대 가입자는 갱신을 통해 유지하거나 5세대로의 전환을 검토할 수 있습니다.
4세대 가입자라면 꼭 확인할 것
1. 비급여 이용이 많다면 할증 모니터링 필수
도수치료, 비급여 MRI, 비급여 주사를 자주 받는다면 연간 비급여 보험금 합계를 직접 계산해 보세요. 100만 원을 넘기면 다음 해 보험료가 2배, 300만 원을 넘기면 4배가 됩니다.
2. 한방 비급여는 면책
4세대에서도 한의사가 시행한 비급여 한방치료는 보장 대상이 아닙니다. 2019년 4월 급여화된 추나요법의 급여 부분은 주계약에서 보장받을 수 있어요.
3. 라식·라섹·건강검진은 면책
시력교정술(라식, 라섹 등), 단순 건강검진, 미용 목적 시술, 코골음(수면무호흡증 제외) 치료 등은 약관 별표에서 면책 항목으로 명시하고 있습니다.
4. 4세대와 5세대 전환 고민이라면
4세대 가입자가 5세대로 전환하면 비중증 비급여 자기부담금이 최소 50%로 오릅니다. 도수치료 등 비급여를 쓰지 않는다면 5세대 보험료가 훨씬 저렴할 수 있어요. 반대로 비급여 치료가 필요한 상황이라면 4세대를 유지하는 것이 유리할 수 있습니다.
안내: 이 페이지는 일반적인 정보 제공 목적으로 작성되었습니다. 개별 계약의 보장 여부는 가입 시점의 약관·보험사·심사 결과에 따라 달라질 수 있습니다. 정확한 보장 내용은 본인의 보험증권과 약관 원본, 그리고 보험사·금융감독원 공식 자료를 통해 확인하시기 바랍니다.